"DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

"DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

 OBJETIVO: Reconocer en que eventos se cobra una cuota moderadora o un copago y a quienes.

METODOLOGÍA:

 1. Es importante que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y

Reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se

Complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el

Acuerdo 365 del CNSSS. Repáselos

CUESTIONARIO

1.    ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para qué sirven?

Los copagos los paga este o no afiliado a la EPS, en cambio los pagos moderados son más susceptibles a los afiliados o que pagan su salud

2.    ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los copagos?

Pagos moderados: la EPS dela región contributiva, copagos: la EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado 

3.    ¿Quién paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

• Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).
• Consulta externa por médico especialista.
• Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.
• Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

4.    ¿Quién paga los copagos y en qué casos?

Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, conexcepción de lossiguientes:Servicios de promoción y prevención

• Programas de control en atención materno infantil
• Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

5. ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, En el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que Voy cuota moderadora?

Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

5.    ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

Si. Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

7. ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

Enelrégimencontributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento.

En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio.

En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.

TALLER 6

Clasificación de factores de riesgo de acuerdo a las condiciones de trabajo.

Para cumplir con lo anterior debe leer y entender el documento. MANUAL DE

PROCESOS APOYO MPA-02-I-13-1 GESTIÓN ADMINISTRATIVA. IDENTIFICACIÓN Y

DETERMINACIÓN DE SIGNIFICANCIA DE RIESGOS Y PELIGROS.

1. Debe construir un mapa conceptual para cada factor de riesgo y luego sustentar

En plenaria

 Tomado de varias fuentes para fines de formación profesional por:

Jorge Eduardo Balbero Osorio

Enfermero – Biólogo

DESARROLLO

MAPA CONCEPTUAL